Guia Definitivo de Resolução de Glosas Médicas
Pesquise pelo código TISS, descrição ou motivo da operadora. Acesse o passo a passo para recurso, documentação exigida e copie modelos de justificativa em segundos.
NÚMERO DA CARTEIRA INVÁLIDO
A operadora de saúde rejeitou a guia porque o número da carteirinha informado no XML TISS não confere com o padrão biométrico/numérico registrado no cadastro do plano, contém dígitos incorretos ou máscara ausente.
NÚMERO DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE INVÁLIDO
O Cartão Nacional de Saúde (CNS/SUS) informado na guia não cumpre o algoritmo oficial do Datasus de 15 dígitos iniciado em 1, 2, 7, 8 ou 9, ou diverge do titular.
BENEFICIÁRIO COM ATENDIMENTO SUSPENSO
O paciente estava com o plano temporariamente bloqueado na data do atendimento por inadimplência, pendência contratual com a empresa estipulante ou determinação jurídica.
BENEFICIÁRIO NÃO LOCALIZADO
Os dados de identificação do beneficiário (CPF, nome, data de nascimento e código de registro) não cruzam com nenhum registro ativo na base da operadora de saúde.
BENEFICIÁRIO COM PLANO CANCELADO
O contrato do plano de saúde foi rescindido ou cancelado antes da data em que o atendimento médico ou procedimento foi realizado.
BENEFICIÁRIO COM ATENDIMENTO EM CARÊNCIA
O paciente ainda não cumpriu os prazos contratuais de carência previstos na Lei 9656/98 para o tipo de procedimento realizado (ex: 180 dias para internações/cirurgias ou 300 dias para parto a termo).
BENEFICIÁRIO NÃO POSSUI COBERTURA PARA O PROCEDIMENTO SOLICITADO
O plano de saúde contratado pelo paciente não abrange o segmento do procedimento (ex: plano exclusivamente Ambulatorial cobrando Diária de Internação, ou plano sem Obstetrícia cobrando Cesariana).
PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO POR NÃO ATENDER ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT)
O procedimento consta no Rol da ANS, porém a operadora alegou que o paciente não preencheu todos os critérios clínicos obrigatórios estipulados na Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.
ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO NÃO CONFERE / AUSENTE
A operadora glosou o atendimento alegando que a guia física/digital apresentada não possui a assinatura do paciente/responsável, ou que a assinatura difere do documento cadastral.
IDENTIFICAÇÃO DO PRESTADOR EXECUTANTE INVÁLIDA / INCOMPATÍVEL
O código do prestador executante (CNPJ, CPF, CRM/Conselho Regional ou Código na Operadora) informado no XML TISS não está cadastrado, está inativo ou não pertence ao corpo clínico credenciado.
DATA DE ATENDIMENTO FORA DO PERÍODO DE VALIDADE DA CARTEIRA
A data em que o procedimento foi realizado é posterior à data de expiração impressa na carteira do beneficiário ou anterior à sua vigência inicial.
PLANO NÃO CONTRATADO PARA ATENDIMENTO NO PRESTADOR (FORA DA REDE CREDENCIADA)
O produto específico do beneficiário (ex: Plano Básico / Enfermaria / Regional) não possui o prestador (hospital, laboratório ou clínica) em sua rede credenciada contratada.
ATENDIMENTO REALIZADO FORA DA VALIDADE DA GUIA / AUTORIZAÇÃO
A execução do procedimento ocorreu após a data limite de validade da senha de autorização emitida pela operadora (normalmente de 30 a 60 dias após a emissão).
GUIA NÃO ENCONTRADA / NÚMERO DE GUIA PRINCIPAL INVÁLIDO
A guia complementar (ex: Guia de Honorários Individuais ou Outras Despesas) informou um 'Número da Guia Principal' inexistente, incorreto ou ainda não processado no sistema da operadora.
PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO PREVIAMENTE
O procedimento executado exige autorização prévia de acordo com o contrato/manual do prestador, porém a clínica realizou o serviço sem obter a senha da operadora.
QUANTIDADE DE PROCEDIMENTO EXECUTADO MAIOR QUE A AUTORIZADA
A quantidade de itens (sessões, diárias, exames, materiais ou taxas) cobrada na guia é superior à quantidade expressamente autorizada na senha da operadora.
PROCEDIMENTO EXECUTADO DIVERGENTE DO AUTORIZADO
O código TUSS informado na guia de cobrança não corresponde ao código que foi autorizado previamente pela operadora na senha emitida.
SOLICITAÇÃO NÃO ATENDE AO PRAZO CONTRATUAL DE ENVIO DO LOTE / COBRANÇA FORA DO PRAZO
O lote de faturamento foi transmitido para a operadora após o prazo limite estabelecido no contrato de credenciamento (geralmente entre 30 e 90 dias após o atendimento).
FALTA DO NÚMERO DE AUTORIZAÇÃO NO ARQUIVO TISS
A tag `<ans:numeroAutorizacao>` foi enviada vazia ou omitida no XML TISS para um procedimento cuja regra contratual exige autorização prévia.
PRAZO DE RECURSO DE GLOSA EXPIRADO
O faturista tentou submeter um recurso de glosa após o término do prazo regulamentar contratado (geralmente 30 a 60 dias após a disponibilização do demonstrativo de retorno).
SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO NÃO AUTORIZADA / FORA DO PRAZO
O paciente permaneceu internado além dos dias autorizados na guia inicial e a solicitação de prorrogação de diárias foi enviada fora do prazo ou indeferida pela auditoria médica concorrente.
GUIA DE INTERNAÇÃO SEM DATA/HORA DE ALTA OU INTERNAÇÃO INVÁLIDA
A Guia de Resumo de Internação TISS foi transmitida sem o preenchimento dos campos de Data/Hora de Internação e Data/Hora de Alta, ou com datas inconsistentes (ex: alta anterior à internação).
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO INFORMADO INVÁLIDO OU INEXISTENTE NA TABELA CONTRATUAL
O código numérico de 8 dígitos lançado na guia não existe na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) ou não está cadastrado na tabela de procedimentos da operadora.
PROCEDIMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS OU TABELA TUSS PACTUADA
A operadora glosou o procedimento alegando que ele não faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS de cobertura obrigatória nem do contrato específico firmado com o prestador.
PROCEDIMENTO PRINCIPAL INCOMPATÍVEL COM O PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO / VIA DE ACESSO ÚNICA
A operadora glosou o procedimento secundário alegando que ele faz parte do tempo cirúrgico do procedimento principal, que utilizou a mesma via de acesso (mesma incisão), ou que foi cobrado com percentual indevido.
PROCEDIMENTO INCLUSO NO PACOTE / PROCEDIMENTO NÃO PASSÍVEL DE COBRANÇA SEPARADA
O item faturado individualmente (ex: luvas, seringas, taxa de sala, monitorização básica ou curativos) já está embutido no valor da diária, taxa de sala contratada ou pacote global acordado com a operadora.
PROCEDIMENTO COBRADO EM DUPLICIDADE NO MESMO ATENDIMENTO
O sistema da operadora identificou a cobrança do mesmo código TUSS duas ou mais vezes para o mesmo paciente na mesma data de atendimento sem justificativa clínica de repetição.
PROCEDIMENTO EXECUTADO NÃO CORRESPONDE AO SEXO / IDADE DO BENEFICIÁRIO
Inconsistência biológica/cadastral entre o procedimento faturado e o cadastro do paciente (ex: Mamografia ou Parto faturado em paciente masculino, ou Procedimento Pediátrico em paciente idoso).
COBRANÇA DE TAXA DE SALA OU EQUIPAMENTO INDEVIDA / INCOMPATÍVEL
A taxa de sala cirúrgica, taxa de RPA ou taxa de uso de equipamento tecnológico (ex: Arco em C, Vídeo, Laser) cobrada na conta não possui previsão contratual, não é compatível com o porte do procedimento ou foi cobrada em porte incorreto.
EXAME EXECUTADO SEM INDICAÇÃO CLÍNICA / SEM LAUDO ATESTADO
A operadora glosou o exame alegando ausência de indicação clínica clara no pedido médico ou falta de envio do laudo assinado pelo médico especialista responsável.
COBRANÇA DE EXAME REPETIDO DENTRO DO INTERVALO MÍNIMO NÃO JUSTIFICADA
O exame faturado foi realizado em intervalo inferior ao período mínimo estipulado pelas diretrizes da ANS ou operadora (ex: mamografia preventiva antes de 1 ano, ou densitometria óssea antes de 1 a 2 anos) sem justificativa de alteração clínica.
MATERIAL OU MEDICAMENTO COBRADO NÃO CONSTA NA TABELA PRÓPRIA OU BRASÍNDICE/SIMPRO
O código TUSS de Mat/Med lançado não foi localizado na tabela oficial de preços pactuada (Brasíndice, Simpro ou Tabela Própria da Operadora), ou a edição/versão da revista diverge do contrato.
VALOR COBRADO DO PROCEDIMENTO DIVERGENTE DA TABELA CONTRATADA
O valor unitário informado no XML TISS para o procedimento, consulta ou diária é superior ou incompatível com o valor acordado na tabela de credenciamento ou aditivo financeiro em vigor.
PORTE ANESTÉSICO COBRADO INCORRETAMENTE OU EM DESACORDO
O porte anestésico (de Porte 0 a 8) informado na guia de honorários anestésicos não confere com o porte estabelecido na tabela CBHPM para o procedimento cirúrgico executado, ou divergiu da quantidade de atos.
HONORÁRIO MÉDICO DO 1º/2º AUXILIAR COBRADO SEM PREVISÃO EM TABELA OU GRAU DE COMPLEXIDADE
A operadora recusou o pagamento do 1º, 2º ou 3º auxiliar cirúrgico alegando que a tabela de procedimentos (CBHPM/TUSS) não prevê auxílio para o código faturado, ou que não houve justificativa técnica para mais de um auxiliar.
COBRANÇA DE TAXA ADMINISTRATIVA / TAXA DE COMERCIALIZAÇÃO DE MATERIAIS INDEVIDA
A operadora glosou o percentual de taxa de comercialização, taxa de fracionamento ou taxa de manuseio aplicada sobre materiais e medicamentos especiais alegando ausência de previsão contratual.
ITEM COBRADO JÁ REMUNERADO NO VALOR DA DIÁRIA OU TAXA GLOBAL
A operadora recusou o pagamento de insumos hospitalares (ex: alimentação enteral, kit de higiene, taxa de descarte de resíduos, roupa hospitalar, oxímetro de pulso de rotina) por considerar que esses custos já compõem o valor da diária de quarto ou UTI.
VALOR DE CO-PARTICIPAÇÃO DIVERGENTE / DEDUÇÃO INDEVIDA NO PAGAMENTO
A operadora efetuou desconto ou retenção financeira na conta médica alegando cobrança de coparticipação que não confere com o percentual contratado ou transferiu indevidamente o risco de inadimplência do beneficiário para o prestador.
COBRANÇA DE FILME RADIOLÓGICO / MÍDIA DIGITAL QUANDO JÁ INCLUSO NO CUSTO
A operadora glosou o valor faturado a título de filme radiológico (m² de filme) ou CD/DVD alegando que o exame foi disponibilizado digitalmente (PACS/Web) ou que o custo já está contemplado no valor da UCO do procedimento.
FRACIONAMENTO INDEVIDO DE MEDICAMENTO OU COBRANÇA DE AMPOLA CHEIA
A operadora glosou a cobrança de um medicamento alegando que a clínica cobrou o valor integral da ampola/frasco quando deveria cobrar o volume fracionado prescrito, ou que fracionou indevidamente sem comprovação de quebra de esterilidade/sobra descartada.
GLOSA POR INCONSISTÊNCIA NO SOMATÓRIO DOS ITENS DA GUIA / ERRO DE CÁLCULO NO XML
A soma dos valores unitários multiplicados pelas quantidades de cada item (serviços, taxas, materiais, medicamentos) não confere com o valor total informado na tag `<ans:valorTotalGuia>` no XML TISS.
DIVERGÊNCIA ENTRE O VALOR INFORMADO NO RESUMO DO LOTE E O DETALHAMENTO DAS GUIAS
O valor total declarado no protocolo de fechamento do lote (tag `<ans:valorTotalLote>`) não confere com a soma real de todas as guias contidas dentro daquele lote XML.
LAUDO MÉDICO OU RELATÓRIO CIRÚRGICO AUSENTE / ILEGÍVEL
A operadora de saúde glosou o procedimento cirúrgico ou exame de alta complexidade porque o laudo médico ou a descrição cirúrgica não foi anexada ao lote físico/digital ou estava ilegível na digitalização.
AUSÊNCIA DE DESCRIÇÃO DO ATO CIRÚRGICO / BOLETIM ANESTÉSICO
A conta cirúrgica foi apresentada sem a ficha de anestesia / boletim anestésico obrigatório, impedindo a auditoria de verificar o porte anestésico, drogas administradas e tempo de anestesia.
FALTA DE NOTA FISCAL / COMPROVANTE DE AQUISIÇÃO DE OPME / MAT/MED ESPECIAL
A operadora glosou o valor de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) ou medicamentos de alto custo por ausência de Nota Fiscal de compra do distribuidor, falta de etiquetas de rastreabilidade ou divergência de lote.
NÃO APRESENTAÇÃO DE EVOLUÇÃO MÉDICA OU DE ENFERMAGEM EM PRONTUÁRIO
A auditoria da operadora glosou diárias de internação, visitas médicas hospitalares ou procedimentos alegando que o prontuário não possui registro diário de evolução médica ou anotações de enfermagem.
PRESCRIÇÃO MÉDICA SEM ASSINATURA, CARIMBO OU CERTIFICAÇÃO DIGITAL ICP-BRASIL
A operadora recusou o faturamento de medicamentos e materiais porque a prescrição hospitalar foi apresentada sem a assinatura/carimbo do médico ou com assinatura digital inválida/sem validação ICP-Brasil.
FOLHA DE GASTO DE SALA / MAPA CIRÚRGICO AUSENTE OU INCOMPLETO
A operadora glosou itens de consumo do centro cirúrgico porque a folha de débito de sala (gasto de sala) não foi enviada ou não continha a assinatura do circulante de sala e do cirurgião/instrumentador.
AUSÊNCIA DO TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO (TCLE) OU TERMO DE OPÇÃO
A operadora glosou o procedimento por falta de apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ou Termo de Opção assinado pelo paciente, obrigatório pela legislação do CFM e da ANS para determinados atos médicos.
DIVERGÊNCIA ENTRE A CONDUTA DESCRITA NO PRONTUÁRIO E OS ITENS FATURADOS
A auditoria médica do convênio identificou que os itens cobrados na conta (ex: número de diárias de UTI, próteses, medicamentos de alto custo ou procedimentos complexos) não possuem respaldo ou correlação com o que foi narrado na evolução clínica e prescrição do prontuário.
Nenhuma glosa encontrada
Não encontramos nenhuma glosa correspondente ao termo buscado. Verifique a digitação do código ou tente palavras-chave mais genéricas.
Perguntas Frequentes sobre Glosas e Recursos
Tudo o que a sua equipe de faturamento e auditoria médica precisa saber para otimizar o fluxo de recebimento de convênios.
Glosa Administrativa: Ocorre por falhas operacionais, preenchimento incorreto de campos no padrão TISS, carteira de beneficiário inválida ou falta de guia/senha de autorização.
Glosa Técnica: Aplicada por auditores médicos ou de enfermagem da operadora quando contestam a pertinência do procedimento, indicação clínica, quantitativo de materiais/medicamentos ou via de acesso.
Glosa Linear: Prática indevida em que a operadora glosa um percentual fixo de todas as contas sem justificativa caso a caso. É passível de denúncia direta na ANS.
Conforme a Resolução Normativa (RN) nº 395 e RN nº 438 da ANS, bem como as diretrizes do Padrão TISS, o prazo médio contratual para envio de recurso varia de 30 a 60 dias corridos a contar do recebimento do demonstrativo de retorno. A operadora tem igual prazo para analisar e dar o parecer final.
O Easy Guide opera como um motor de validação automática e blindagem de guias em tempo real que se conecta aos seus sistemas de faturamento e prontuário. Ele realiza a checagem automática de regras de negócio de cada plano de saúde, validação de elegibilidade e token na recepção, auditoria de compatibilidade TUSS e checagem de prazos antes da transmissão do XML TISS.
A tabela oficial é a Tabela 38 (Tabela de Motivos de Glosa) do Padrão TISS da ANS. Todos os códigos presentes nesta Biblioteca UHS são rigorosamente espelhados e mantidos em conformidade com as últimas versões do padrão TISS da ANS.