O código do prestador executante (CNPJ, CPF, CRM/Conselho Regional ou Código na Operadora) informado no XML TISS não está cadastrado, está inativo ou não pertence ao corpo clínico credenciado.
O código do prestador executante (CNPJ, CPF, CRM/Conselho Regional ou Código na Operadora) informado no XML TISS não está cadastrado, está inativo ou não pertence ao corpo clínico credenciado.
Os motivos mais frequentes identificados pelas auditorias dos convênios para aplicar o código 1011 incluem:
Siga este roteiro operacional padronizado para protocolar a contestação no portal da operadora:
Marque os itens reunidos antes de enviar o recurso (salvo automaticamente):
ILUSTRÍSSIMO AUDITOR MÉDICO / DEPARTAMENTO DE RECURSO DE GLOSAS OPERADORA DE SAÚDE: [NOME_DA_OPERADORA] PRESTADOR: [NOME_DO_HOSPITAL_OU_CLINICA] | CNES: [NUMERO_CNES] | CÓDIGO PRESTADOR: [COD_PRESTADOR] ASSUNTO: RECURSO ADMINISTRATIVO DE GLOSA – CÓDIGO TISS 1011 (IDENTIFICAÇÃO DO PRESTADOR EXECUTANTE INVÁLIDA / INCOMPATÍVEL) PROTOCOLO / LOTE GLOSADO: [NUMERO_LOTE_OU_PROTOCOLO] GUIA TISS N.º: [NUMERO_DA_GUIA_TISS] BENEFICIÁRIO: [NOME_DO_PACIENTE] | CARTEIRINHA N.º: [NUMERO_CARTEIRINHA] DATA DO ATENDIMENTO: [DD/MM/AAAA] | VALOR RECORRIDO: R$ [VALOR_EM_REAIS] Prezados Senhores, Vimos por meio deste interpor RECURSO DE GLOSA referente ao item supracitado, objeto da glosa sob o código TISS 1011 (IDENTIFICAÇÃO DO PRESTADOR EXECUTANTE INVÁLIDA / INCOMPATÍVEL), fundamentando-se nos seguintes fatos e disposições normativas: 1. DO ATENDIMENTO E REGULARIDADE TÉCNICA: O procedimento/atendimento foi devidamente realizado em estrita consonância com a boa prática médica, indicação clínica comprovada e em conformidade com as Diretrizes de Utilização (DUT) e Padrão TISS da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. DA JUSTIFICATIVA FÁTICA E COMPROVAÇÃO: Em análise ao motivo apontado pela auditoria, esclarecemos que: - O atendimento cumpriu integralmente os critérios de elegibilidade, autorização prévia e execução documental exigidos na data do evento. - Os documentos comprobatórios anexos (prontuário, espelho de elegibilidade/token, laudos de exames, folhas de sala e prescrição) atestam a inequívoca pertinência e prestação do serviço. - Observação técnica específica: Mantenha uma planilha de 'De-Para' com os códigos que cada operadora atribui a cada médico do corpo clínico. Nem sempre o código do convênio é o CPF/CRM. 3. DOS DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE RECURSO: a) Cópia da Guia TISS original com autorização/assinatura; b) Comprovante de validação de elegibilidade e token biométrico na data do atendimento; c) Espelho do prontuário médico e notas de auditoria do prestador; d) Documentação de suporte em conformidade com a RN n.º 395/438 da ANS. Diante do exposto, requer-se o ACATAMENTO INTEGRAL deste recurso e a consequente liberação do pagamento no próximo demonstrativo de retorno. Nestes termos, Pede deferimento. [CIDADE - UF], [DATA_ATUAL] ___________________________________________________ [NOME_DO_FATURISTA_OU_AUDITOR] Setor de Faturamento e Auditoria Médica - [NOME_DA_INSTITUICAO] Contato: [EMAIL_CONTATO] | [TELEFONE_CONTATO]
Mantenha uma planilha de 'De-Para' com os códigos que cada operadora atribui a cada médico do corpo clínico. Nem sempre o código do convênio é o CPF/CRM.
Não. A guia TISS deve conter a identificação do médico preceptor / assistente responsável pelo atendimento devidamente cadastrado no convênio.
Deve ser informado o CRM do estado onde o procedimento foi executado (com visto provisório ou inscrição secundária).
