A operadora efetuou desconto ou retenção financeira na conta médica alegando cobrança de coparticipação que não confere com o percentual contratado ou transferiu indevidamente o risco de inadimplência do beneficiário para o prestador.
A operadora efetuou desconto ou retenção financeira na conta médica alegando cobrança de coparticipação que não confere com o percentual contratado ou transferiu indevidamente o risco de inadimplência do beneficiário para o prestador.
Os motivos mais frequentes identificados pelas auditorias dos convênios para aplicar o código 3005 incluem:
Siga este roteiro operacional padronizado para protocolar a contestação no portal da operadora:
Marque os itens reunidos antes de enviar o recurso (salvo automaticamente):
ILUSTRÍSSIMO AUDITOR MÉDICO / DEPARTAMENTO DE RECURSO DE GLOSAS OPERADORA DE SAÚDE: [NOME_DA_OPERADORA] PRESTADOR: [NOME_DO_HOSPITAL_OU_CLINICA] | CNES: [NUMERO_CNES] | CÓDIGO PRESTADOR: [COD_PRESTADOR] ASSUNTO: RECURSO ADMINISTRATIVO DE GLOSA – CÓDIGO TISS 3005 (VALOR DE CO-PARTICIPAÇÃO DIVERGENTE / DEDUÇÃO INDEVIDA NO PAGAMENTO) PROTOCOLO / LOTE GLOSADO: [NUMERO_LOTE_OU_PROTOCOLO] GUIA TISS N.º: [NUMERO_DA_GUIA_TISS] BENEFICIÁRIO: [NOME_DO_PACIENTE] | CARTEIRINHA N.º: [NUMERO_CARTEIRINHA] DATA DO ATENDIMENTO: [DD/MM/AAAA] | VALOR RECORRIDO: R$ [VALOR_EM_REAIS] Prezados Senhores, Vimos por meio deste interpor RECURSO DE GLOSA referente ao item supracitado, objeto da glosa sob o código TISS 3005 (VALOR DE CO-PARTICIPAÇÃO DIVERGENTE / DEDUÇÃO INDEVIDA NO PAGAMENTO), fundamentando-se nos seguintes fatos e disposições normativas: 1. DO ATENDIMENTO E REGULARIDADE TÉCNICA: O procedimento/atendimento foi devidamente realizado em estrita consonância com a boa prática médica, indicação clínica comprovada e em conformidade com as Diretrizes de Utilização (DUT) e Padrão TISS da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. DA JUSTIFICATIVA FÁTICA E COMPROVAÇÃO: Em análise ao motivo apontado pela auditoria, esclarecemos que: - O atendimento cumpriu integralmente os critérios de elegibilidade, autorização prévia e execução documental exigidos na data do evento. - Os documentos comprobatórios anexos (prontuário, espelho de elegibilidade/token, laudos de exames, folhas de sala e prescrição) atestam a inequívoca pertinência e prestação do serviço. - Observação técnica específica: A operadora não pode transferir para a clínica o risco de inadimplência da coparticipação do paciente. O prestador deve receber o valor contratado integral da operadora. 3. DOS DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE RECURSO: a) Cópia da Guia TISS original com autorização/assinatura; b) Comprovante de validação de elegibilidade e token biométrico na data do atendimento; c) Espelho do prontuário médico e notas de auditoria do prestador; d) Documentação de suporte em conformidade com a RN n.º 395/438 da ANS. Diante do exposto, requer-se o ACATAMENTO INTEGRAL deste recurso e a consequente liberação do pagamento no próximo demonstrativo de retorno. Nestes termos, Pede deferimento. [CIDADE - UF], [DATA_ATUAL] ___________________________________________________ [NOME_DO_FATURISTA_OU_AUDITOR] Setor de Faturamento e Auditoria Médica - [NOME_DA_INSTITUICAO] Contato: [EMAIL_CONTATO] | [TELEFONE_CONTATO]
A operadora não pode transferir para a clínica o risco de inadimplência da coparticipação do paciente. O prestador deve receber o valor contratado integral da operadora.
Apenas se houver autorização expressa em contrato com a operadora. Na maioria dos casos, a cobrança é feita pela operadora na fatura mensal do paciente.
Abra um recurso de glosa financeira anexando a memória de cálculo do lote e solicitando a nota de crédito no próximo ciclo.
