UHS - Union Health Systems Biblioteca de Glosas TISS
CÓDIGO TISS 1008 Elegibilidade & Administrativa Severidade Alta Taxa de Reversão Estimada: 75%

Glosa 1008: BENEFICIÁRIO NÃO POSSUI COBERTURA PARA O PROCEDIMENTO SOLICITADO

O plano de saúde contratado pelo paciente não abrange o segmento do procedimento (ex: plano exclusivamente Ambulatorial cobrando Diária de Internação, ou plano sem Obstetrícia cobrando Cesariana).

Entenda a Glosa 1008 no Padrão TISS/ANS

O plano de saúde contratado pelo paciente não abrange o segmento do procedimento (ex: plano exclusivamente Ambulatorial cobrando Diária de Internação, ou plano sem Obstetrícia cobrando Cesariana).

Impacto Financeiro no Fluxo de Caixa:
Recusa de procedimentos fora da segmentação contratada (ex: ambulatorial vs hospitalar/obstétrica).

Principais Causas de Rejeição pelas Operadoras

Os motivos mais frequentes identificados pelas auditorias dos convênios para aplicar o código 1008 incluem:

  • Faturamento de internação hospitalar para beneficiário com plano apenas ambulatorial
  • Procedimento de estética pura ou não constante no Rol da ANS sem cobertura contratual acessória
  • Tratamento odontológico faturado em operadora médica que não possui módulo dental
  • Atendimento realizado fora da abrangência geográfica contratada (ex: plano Municipal cobrado em outro Estado)

Passo a Passo para Recorrer e Reverter a Glosa 1008

Siga este roteiro operacional padronizado para protocolar a contestação no portal da operadora:

  1. 1
    Verifique a segmentação assistencial do plano do paciente no portal da operadora
  2. 2
    Se o procedimento for decorrente de complicações de urgência durante atendimento ambulatorial, fundamente a cobertura das primeiras 12 horas
  3. 3
    Se houver autorização prévia emitida pela operadora para o código específico, anexe o comprovante (a operadora não pode alegar falta de cobertura após autorizar)
  4. 4
    Apresente o laudo e a fundamentação do médico assistente demonstrando a necessidade técnica e o enquadramento no Rol
  5. 5
    Submeta o recurso de glosa detalhando os fatos

Checklist de Documentos Obrigatórios

Marque os itens reunidos antes de enviar o recurso (salvo automaticamente):

0% verificado
Modelo Oficial de Recurso de Glosa (Código 1008) 
ILUSTRÍSSIMO AUDITOR MÉDICO / DEPARTAMENTO DE RECURSO DE GLOSAS
OPERADORA DE SAÚDE: [NOME_DA_OPERADORA]
PRESTADOR: [NOME_DO_HOSPITAL_OU_CLINICA] | CNES: [NUMERO_CNES] | CÓDIGO PRESTADOR: [COD_PRESTADOR]

ASSUNTO: RECURSO ADMINISTRATIVO DE GLOSA – CÓDIGO TISS 1008 (BENEFICIÁRIO NÃO POSSUI COBERTURA PARA O PROCEDIMENTO SOLICITADO)
PROTOCOLO / LOTE GLOSADO: [NUMERO_LOTE_OU_PROTOCOLO]
GUIA TISS N.º: [NUMERO_DA_GUIA_TISS]
BENEFICIÁRIO: [NOME_DO_PACIENTE] | CARTEIRINHA N.º: [NUMERO_CARTEIRINHA]
DATA DO ATENDIMENTO: [DD/MM/AAAA] | VALOR RECORRIDO: R$ [VALOR_EM_REAIS]

Prezados Senhores,

Vimos por meio deste interpor RECURSO DE GLOSA referente ao item supracitado, objeto da glosa sob o código TISS 1008 (BENEFICIÁRIO NÃO POSSUI COBERTURA PARA O PROCEDIMENTO SOLICITADO), fundamentando-se nos seguintes fatos e disposições normativas:

1. DO ATENDIMENTO E REGULARIDADE TÉCNICA:
O procedimento/atendimento foi devidamente realizado em estrita consonância com a boa prática médica, indicação clínica comprovada e em conformidade com as Diretrizes de Utilização (DUT) e Padrão TISS da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

2. DA JUSTIFICATIVA FÁTICA E COMPROVAÇÃO:
Em análise ao motivo apontado pela auditoria, esclarecemos que:
- O atendimento cumpriu integralmente os critérios de elegibilidade, autorização prévia e execução documental exigidos na data do evento.
- Os documentos comprobatórios anexos (prontuário, espelho de elegibilidade/token, laudos de exames, folhas de sala e prescrição) atestam a inequívoca pertinência e prestação do serviço.
- Observação técnica específica: Se o convênio emitiu senha autorizando o procedimento, ele perde o direito de alegar 'falta de cobertura contratual' na hora de pagar. Anexe sempre o print da autorização com o código TUSS exato.

3. DOS DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE RECURSO:
a) Cópia da Guia TISS original com autorização/assinatura;
b) Comprovante de validação de elegibilidade e token biométrico na data do atendimento;
c) Espelho do prontuário médico e notas de auditoria do prestador;
d) Documentação de suporte em conformidade com a RN n.º 395/438 da ANS.

Diante do exposto, requer-se o ACATAMENTO INTEGRAL deste recurso e a consequente liberação do pagamento no próximo demonstrativo de retorno.

Nestes termos,
Pede deferimento.

[CIDADE - UF], [DATA_ATUAL]

___________________________________________________
[NOME_DO_FATURISTA_OU_AUDITOR]
Setor de Faturamento e Auditoria Médica - [NOME_DA_INSTITUICAO]
Contato: [EMAIL_CONTATO] | [TELEFONE_CONTATO]
Substitua os campos entre colchetes [CAMPOS] com os dados reais da sua guia.
Dica Estratégica do Especialista em Faturamento:

Se o convênio emitiu senha autorizando o procedimento, ele perde o direito de alegar 'falta de cobertura contratual' na hora de pagar. Anexe sempre o print da autorização com o código TUSS exato.

Perguntas Frequentes sobre a Glosa 1008

Sim, cobre atendimento médico e até 12 horas de observação. Caso necessite internação, a responsabilidade de transferência é da operadora.

Anexe a decisão judicial ou o comunicado oficial da ouvidoria da operadora com o número do ofício no recurso de glosa.

Prevenção Definitiva no Easy Guide

Fazer recurso recupera o valor. Evitar a glosa protege o fluxo de caixa.

Recorrer da Glosa 1008 é um retrabalho operacional que custa caro e atrasa seus recebíveis. O Easy Guide valida as guias no momento do agendamento, impedindo que essa rejeição ocorra antes de emitir a guia.

Consultar Outras Glosas
94.8% Redução no índice de glosas recorrentes
15 dias Para implantação completa do validador
100% Compatível com seu prontuário / ERP
Zero Glosas de elegibilidade na recepção