UHS - Union Health Systems Biblioteca de Glosas TISS
CÓDIGO TISS 1610 Documentação & Auditoria Severidade Alta Taxa de Reversão Estimada: 75%

Glosa 1610: DIVERGÊNCIA ENTRE A CONDUTA DESCRITA NO PRONTUÁRIO E OS ITENS FATURADOS

A auditoria médica do convênio identificou que os itens cobrados na conta (ex: número de diárias de UTI, próteses, medicamentos de alto custo ou procedimentos complexos) não possuem respaldo ou correlação com o que foi narrado na evolução clínica e prescrição do prontuário.

Entenda a Glosa 1610 no Padrão TISS/ANS

A auditoria médica do convênio identificou que os itens cobrados na conta (ex: número de diárias de UTI, próteses, medicamentos de alto custo ou procedimentos complexos) não possuem respaldo ou correlação com o que foi narrado na evolução clínica e prescrição do prontuário.

Impacto Financeiro no Fluxo de Caixa:
Glosa de itens de alto valor por inconsistência entre a narrativa clínica e a cobrança.

Principais Causas de Rejeição pelas Operadoras

Os motivos mais frequentes identificados pelas auditorias dos convênios para aplicar o código 1610 incluem:

  • Faturamento de diária de UTI quando o prontuário relata paciente em leito de enfermaria/apartamento
  • Cobrança de procedimento de maior porte enquanto o relatório cirúrgico descreve procedimento simples
  • Faturamento de medicamento de alto custo que não possui registro de checagem pela enfermagem
  • Erro de digitação de itens de outro paciente na conta médica faturada

Passo a Passo para Recorrer e Reverter a Glosa 1610

Siga este roteiro operacional padronizado para protocolar a contestação no portal da operadora:

  1. 1
    Realize uma auditoria interna minuciosa comparando a conta médica linha por linha com o prontuário integral
  2. 2
    Identifique as inconsistências apontadas pela auditoria externa da operadora
  3. 3
    Se os itens foram efetivamente executados e houve omissão na narrativa médica, solicite declaração explicativa circunstanciada do médico responsável
  4. 4
    Junte todas as evidências objetivas (laudos de exames, traçados de monitorização, folhas de bomba de infusão, notas fiscais)
  5. 5
    Se for identificado erro material de lançamento indevido de item não realizado, estorne o item e solicite a liquidação do saldo legítimo
  6. 6
    Submeta o recurso no portal TISS com o parecer técnico da auditoria médica do prestador

Checklist de Documentos Obrigatórios

Marque os itens reunidos antes de enviar o recurso (salvo automaticamente):

0% verificado
Modelo Oficial de Recurso de Glosa (Código 1610) 
ILUSTRÍSSIMO AUDITOR MÉDICO / DEPARTAMENTO DE RECURSO DE GLOSAS
OPERADORA DE SAÚDE: [NOME_DA_OPERADORA]
PRESTADOR: [NOME_DO_HOSPITAL_OU_CLINICA] | CNES: [NUMERO_CNES] | CÓDIGO PRESTADOR: [COD_PRESTADOR]

ASSUNTO: RECURSO ADMINISTRATIVO DE GLOSA – CÓDIGO TISS 1610 (DIVERGÊNCIA ENTRE A CONDUTA DESCRITA NO PRONTUÁRIO E OS ITENS FATURADOS)
PROTOCOLO / LOTE GLOSADO: [NUMERO_LOTE_OU_PROTOCOLO]
GUIA TISS N.º: [NUMERO_DA_GUIA_TISS]
BENEFICIÁRIO: [NOME_DO_PACIENTE] | CARTEIRINHA N.º: [NUMERO_CARTEIRINHA]
DATA DO ATENDIMENTO: [DD/MM/AAAA] | VALOR RECORRIDO: R$ [VALOR_EM_REAIS]

Prezados Senhores,

Vimos por meio deste interpor RECURSO DE GLOSA referente ao item supracitado, objeto da glosa sob o código TISS 1610 (DIVERGÊNCIA ENTRE A CONDUTA DESCRITA NO PRONTUÁRIO E OS ITENS FATURADOS), fundamentando-se nos seguintes fatos e disposições normativas:

1. DO ATENDIMENTO E REGULARIDADE TÉCNICA:
O procedimento/atendimento foi devidamente realizado em estrita consonância com a boa prática médica, indicação clínica comprovada e em conformidade com as Diretrizes de Utilização (DUT) e Padrão TISS da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

2. DA JUSTIFICATIVA FÁTICA E COMPROVAÇÃO:
Em análise ao motivo apontado pela auditoria, esclarecemos que:
- O atendimento cumpriu integralmente os critérios de elegibilidade, autorização prévia e execução documental exigidos na data do evento.
- Os documentos comprobatórios anexos (prontuário, espelho de elegibilidade/token, laudos de exames, folhas de sala e prescrição) atestam a inequívoca pertinência e prestação do serviço.
- Observação técnica específica: Realize reuniões mensais de conciliação entre o setor de faturamento, a farmácia clínica e a auditoria de enfermagem para alinhar a documentação antes do envio do lote.

3. DOS DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE RECURSO:
a) Cópia da Guia TISS original com autorização/assinatura;
b) Comprovante de validação de elegibilidade e token biométrico na data do atendimento;
c) Espelho do prontuário médico e notas de auditoria do prestador;
d) Documentação de suporte em conformidade com a RN n.º 395/438 da ANS.

Diante do exposto, requer-se o ACATAMENTO INTEGRAL deste recurso e a consequente liberação do pagamento no próximo demonstrativo de retorno.

Nestes termos,
Pede deferimento.

[CIDADE - UF], [DATA_ATUAL]

___________________________________________________
[NOME_DO_FATURISTA_OU_AUDITOR]
Setor de Faturamento e Auditoria Médica - [NOME_DA_INSTITUICAO]
Contato: [EMAIL_CONTATO] | [TELEFONE_CONTATO]
Substitua os campos entre colchetes [CAMPOS] com os dados reais da sua guia.
Dica Estratégica do Especialista em Faturamento:

Realize reuniões mensais de conciliação entre o setor de faturamento, a farmácia clínica e a auditoria de enfermagem para alinhar a documentação antes do envio do lote.

Perguntas Frequentes sobre a Glosa 1610

Comprove que o paciente permaneceu na UTI por indisponibilidade de leito de enfermaria com cuidados contínuos de terapia intensiva e parecer médico.

Solicite no recurso o desmembramento e o acatamento parcial dos itens corretos com o cancelamento exclusivo da linha divergente.

Prevenção Definitiva no Easy Guide

Fazer recurso recupera o valor. Evitar a glosa protege o fluxo de caixa.

Recorrer da Glosa 1610 é um retrabalho operacional que custa caro e atrasa seus recebíveis. O Easy Guide valida as guias no momento do agendamento, impedindo que essa rejeição ocorra antes de emitir a guia.

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