O procedimento consta no Rol da ANS, porém a operadora alegou que o paciente não preencheu todos os critérios clínicos obrigatórios estipulados na Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.
O procedimento consta no Rol da ANS, porém a operadora alegou que o paciente não preencheu todos os critérios clínicos obrigatórios estipulados na Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.
Os motivos mais frequentes identificados pelas auditorias dos convênios para aplicar o código 1009 incluem:
Siga este roteiro operacional padronizado para protocolar a contestação no portal da operadora:
Marque os itens reunidos antes de enviar o recurso (salvo automaticamente):
ILUSTRÍSSIMO AUDITOR MÉDICO / DEPARTAMENTO DE RECURSO DE GLOSAS OPERADORA DE SAÚDE: [NOME_DA_OPERADORA] PRESTADOR: [NOME_DO_HOSPITAL_OU_CLINICA] | CNES: [NUMERO_CNES] | CÓDIGO PRESTADOR: [COD_PRESTADOR] ASSUNTO: RECURSO ADMINISTRATIVO DE GLOSA – CÓDIGO TISS 1009 (PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO POR NÃO ATENDER ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT)) PROTOCOLO / LOTE GLOSADO: [NUMERO_LOTE_OU_PROTOCOLO] GUIA TISS N.º: [NUMERO_DA_GUIA_TISS] BENEFICIÁRIO: [NOME_DO_PACIENTE] | CARTEIRINHA N.º: [NUMERO_CARTEIRINHA] DATA DO ATENDIMENTO: [DD/MM/AAAA] | VALOR RECORRIDO: R$ [VALOR_EM_REAIS] Prezados Senhores, Vimos por meio deste interpor RECURSO DE GLOSA referente ao item supracitado, objeto da glosa sob o código TISS 1009 (PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO POR NÃO ATENDER ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT)), fundamentando-se nos seguintes fatos e disposições normativas: 1. DO ATENDIMENTO E REGULARIDADE TÉCNICA: O procedimento/atendimento foi devidamente realizado em estrita consonância com a boa prática médica, indicação clínica comprovada e em conformidade com as Diretrizes de Utilização (DUT) e Padrão TISS da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. DA JUSTIFICATIVA FÁTICA E COMPROVAÇÃO: Em análise ao motivo apontado pela auditoria, esclarecemos que: - O atendimento cumpriu integralmente os critérios de elegibilidade, autorização prévia e execução documental exigidos na data do evento. - Os documentos comprobatórios anexos (prontuário, espelho de elegibilidade/token, laudos de exames, folhas de sala e prescrição) atestam a inequívoca pertinência e prestação do serviço. - Observação técnica específica: Mantenha uma tabela resumo das principais DUTs (PET-Scan, Ressonância Magnética, Imunobiológicos, Cirurgias Bariátricas) colada no setor de pré-faturamento e não envie sem o check completo dos critérios. 3. DOS DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE RECURSO: a) Cópia da Guia TISS original com autorização/assinatura; b) Comprovante de validação de elegibilidade e token biométrico na data do atendimento; c) Espelho do prontuário médico e notas de auditoria do prestador; d) Documentação de suporte em conformidade com a RN n.º 395/438 da ANS. Diante do exposto, requer-se o ACATAMENTO INTEGRAL deste recurso e a consequente liberação do pagamento no próximo demonstrativo de retorno. Nestes termos, Pede deferimento. [CIDADE - UF], [DATA_ATUAL] ___________________________________________________ [NOME_DO_FATURISTA_OU_AUDITOR] Setor de Faturamento e Auditoria Médica - [NOME_DA_INSTITUICAO] Contato: [EMAIL_CONTATO] | [TELEFONE_CONTATO]
Mantenha uma tabela resumo das principais DUTs (PET-Scan, Ressonância Magnética, Imunobiológicos, Cirurgias Bariátricas) colada no setor de pré-faturamento e não envie sem o check completo dos critérios.
Mostre ao médico o trecho da norma da ANS que exige o critério para que ele compreenda que sem esse dado técnico o hospital não receberá.
A operadora pode negar administrativamente. Porém, havendo justificativa médica robusta de inexistência de alternativa eficaz, pode ser negociado em junta médica.
