A operadora glosou o exame alegando ausência de indicação clínica clara no pedido médico ou falta de envio do laudo assinado pelo médico especialista responsável.
A operadora glosou o exame alegando ausência de indicação clínica clara no pedido médico ou falta de envio do laudo assinado pelo médico especialista responsável.
Os motivos mais frequentes identificados pelas auditorias dos convênios para aplicar o código 2001 incluem:
Siga este roteiro operacional padronizado para protocolar a contestação no portal da operadora:
Marque os itens reunidos antes de enviar o recurso (salvo automaticamente):
ILUSTRÍSSIMO AUDITOR MÉDICO / DEPARTAMENTO DE RECURSO DE GLOSAS OPERADORA DE SAÚDE: [NOME_DA_OPERADORA] PRESTADOR: [NOME_DO_HOSPITAL_OU_CLINICA] | CNES: [NUMERO_CNES] | CÓDIGO PRESTADOR: [COD_PRESTADOR] ASSUNTO: RECURSO ADMINISTRATIVO DE GLOSA – CÓDIGO TISS 2001 (EXAME EXECUTADO SEM INDICAÇÃO CLÍNICA / SEM LAUDO ATESTADO) PROTOCOLO / LOTE GLOSADO: [NUMERO_LOTE_OU_PROTOCOLO] GUIA TISS N.º: [NUMERO_DA_GUIA_TISS] BENEFICIÁRIO: [NOME_DO_PACIENTE] | CARTEIRINHA N.º: [NUMERO_CARTEIRINHA] DATA DO ATENDIMENTO: [DD/MM/AAAA] | VALOR RECORRIDO: R$ [VALOR_EM_REAIS] Prezados Senhores, Vimos por meio deste interpor RECURSO DE GLOSA referente ao item supracitado, objeto da glosa sob o código TISS 2001 (EXAME EXECUTADO SEM INDICAÇÃO CLÍNICA / SEM LAUDO ATESTADO), fundamentando-se nos seguintes fatos e disposições normativas: 1. DO ATENDIMENTO E REGULARIDADE TÉCNICA: O procedimento/atendimento foi devidamente realizado em estrita consonância com a boa prática médica, indicação clínica comprovada e em conformidade com as Diretrizes de Utilização (DUT) e Padrão TISS da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. DA JUSTIFICATIVA FÁTICA E COMPROVAÇÃO: Em análise ao motivo apontado pela auditoria, esclarecemos que: - O atendimento cumpriu integralmente os critérios de elegibilidade, autorização prévia e execução documental exigidos na data do evento. - Os documentos comprobatórios anexos (prontuário, espelho de elegibilidade/token, laudos de exames, folhas de sala e prescrição) atestam a inequívoca pertinência e prestação do serviço. - Observação técnica específica: Nunca submeta contas de exames caros (Tomografia, Ressonância, Ecocardiograma) sem antes conferir se o laudo oficial assinado está anexado no prontuário eletrônico. 3. DOS DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE RECURSO: a) Cópia da Guia TISS original com autorização/assinatura; b) Comprovante de validação de elegibilidade e token biométrico na data do atendimento; c) Espelho do prontuário médico e notas de auditoria do prestador; d) Documentação de suporte em conformidade com a RN n.º 395/438 da ANS. Diante do exposto, requer-se o ACATAMENTO INTEGRAL deste recurso e a consequente liberação do pagamento no próximo demonstrativo de retorno. Nestes termos, Pede deferimento. [CIDADE - UF], [DATA_ATUAL] ___________________________________________________ [NOME_DO_FATURISTA_OU_AUDITOR] Setor de Faturamento e Auditoria Médica - [NOME_DA_INSTITUICAO] Contato: [EMAIL_CONTATO] | [TELEFONE_CONTATO]
Nunca submeta contas de exames caros (Tomografia, Ressonância, Ecocardiograma) sem antes conferir se o laudo oficial assinado está anexado no prontuário eletrônico.
Muitas operadoras recusam imagem colada. Exija sempre assinatura eletrônica com certificado digital ICP-Brasil ou assinatura física com carimbo.
Solicite ao médico solicitante a reemissão do pedido médico com data retroativa declaratória e CRM legível.
