UHS - Union Health Systems Biblioteca de Glosas TISS
CÓDIGO TISS 1007 Elegibilidade & Administrativa Severidade Alta Taxa de Reversão Estimada: 75%

Glosa 1007: BENEFICIÁRIO COM ATENDIMENTO EM CARÊNCIA

O paciente ainda não cumpriu os prazos contratuais de carência previstos na Lei 9656/98 para o tipo de procedimento realizado (ex: 180 dias para internações/cirurgias ou 300 dias para parto a termo).

Entenda a Glosa 1007 no Padrão TISS/ANS

O paciente ainda não cumpriu os prazos contratuais de carência previstos na Lei 9656/98 para o tipo de procedimento realizado (ex: 180 dias para internações/cirurgias ou 300 dias para parto a termo).

Impacto Financeiro no Fluxo de Caixa:
Glosa total de procedimentos eletivos, exames de alta complexidade ou partos em período de carência.

Principais Causas de Rejeição pelas Operadoras

Os motivos mais frequentes identificados pelas auditorias dos convênios para aplicar o código 1007 incluem:

  • Agendamento de exame complexo ou cirurgia eletiva sem conferir a data limite de carência impressa no cartão
  • Atendimento de urgência/emergência faturado como procedimento eletivo
  • Não aplicação da regra de 24 horas para urgência/emergência com risco de morte
  • Erro da operadora na portabilidade de carências de plano anterior

Passo a Passo para Recorrer e Reverter a Glosa 1007

Siga este roteiro operacional padronizado para protocolar a contestação no portal da operadora:

  1. 1
    Verifique o caráter do atendimento: se foi Urgência/Emergência (código 2 no campo caráter da guia), a carência é de no máximo 24 horas por lei
  2. 2
    Anexe o relatório médico e a ficha de triagem / classificação de risco comprovando o quadro de urgência
  3. 3
    Cite a Lei Federal nº 9.656/98, art. 12, inciso V, alínea 'c', e a Súmula Normativa ANS
  4. 4
    Se o paciente teve portabilidade de carências aprovada, solicite a carta de permanência da operadora anterior
  5. 5
    Submeta o recurso com fundamentação técnica e jurídica no portal TISS

Checklist de Documentos Obrigatórios

Marque os itens reunidos antes de enviar o recurso (salvo automaticamente):

0% verificado
Modelo Oficial de Recurso de Glosa (Código 1007) 
ILUSTRÍSSIMO AUDITOR MÉDICO / DEPARTAMENTO DE RECURSO DE GLOSAS
OPERADORA DE SAÚDE: [NOME_DA_OPERADORA]
PRESTADOR: [NOME_DO_HOSPITAL_OU_CLINICA] | CNES: [NUMERO_CNES] | CÓDIGO PRESTADOR: [COD_PRESTADOR]

ASSUNTO: RECURSO ADMINISTRATIVO DE GLOSA – CÓDIGO TISS 1007 (BENEFICIÁRIO COM ATENDIMENTO EM CARÊNCIA)
PROTOCOLO / LOTE GLOSADO: [NUMERO_LOTE_OU_PROTOCOLO]
GUIA TISS N.º: [NUMERO_DA_GUIA_TISS]
BENEFICIÁRIO: [NOME_DO_PACIENTE] | CARTEIRINHA N.º: [NUMERO_CARTEIRINHA]
DATA DO ATENDIMENTO: [DD/MM/AAAA] | VALOR RECORRIDO: R$ [VALOR_EM_REAIS]

Prezados Senhores,

Vimos por meio deste interpor RECURSO DE GLOSA referente ao item supracitado, objeto da glosa sob o código TISS 1007 (BENEFICIÁRIO COM ATENDIMENTO EM CARÊNCIA), fundamentando-se nos seguintes fatos e disposições normativas:

1. DO ATENDIMENTO E REGULARIDADE TÉCNICA:
O procedimento/atendimento foi devidamente realizado em estrita consonância com a boa prática médica, indicação clínica comprovada e em conformidade com as Diretrizes de Utilização (DUT) e Padrão TISS da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

2. DA JUSTIFICATIVA FÁTICA E COMPROVAÇÃO:
Em análise ao motivo apontado pela auditoria, esclarecemos que:
- O atendimento cumpriu integralmente os critérios de elegibilidade, autorização prévia e execução documental exigidos na data do evento.
- Os documentos comprobatórios anexos (prontuário, espelho de elegibilidade/token, laudos de exames, folhas de sala e prescrição) atestam a inequívoca pertinência e prestação do serviço.
- Observação técnica específica: Em atendimentos de pronto-socorro para pacientes recém-aderidos ao plano, SEMPRE preencha o campo 'Caráter do Atendimento' como Urgência (2) e detalhe a hipótese diagnóstica aguda.

3. DOS DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE RECURSO:
a) Cópia da Guia TISS original com autorização/assinatura;
b) Comprovante de validação de elegibilidade e token biométrico na data do atendimento;
c) Espelho do prontuário médico e notas de auditoria do prestador;
d) Documentação de suporte em conformidade com a RN n.º 395/438 da ANS.

Diante do exposto, requer-se o ACATAMENTO INTEGRAL deste recurso e a consequente liberação do pagamento no próximo demonstrativo de retorno.

Nestes termos,
Pede deferimento.

[CIDADE - UF], [DATA_ATUAL]

___________________________________________________
[NOME_DO_FATURISTA_OU_AUDITOR]
Setor de Faturamento e Auditoria Médica - [NOME_DA_INSTITUICAO]
Contato: [EMAIL_CONTATO] | [TELEFONE_CONTATO]
Substitua os campos entre colchetes [CAMPOS] com os dados reais da sua guia.
Dica Estratégica do Especialista em Faturamento:

Em atendimentos de pronto-socorro para pacientes recém-aderidos ao plano, SEMPRE preencha o campo 'Caráter do Atendimento' como Urgência (2) e detalhe a hipótese diagnóstica aguda.

Perguntas Frequentes sobre a Glosa 1007

Não. Para urgência e emergência, o prazo máximo legal de carência é de 24 horas, conforme jurisprudência pacificada pelo STJ e ANS.

Neste caso a glosa é contratualmente procedente. A clínica deve cobrar o paciente via particular amparada pelo termo assinado.

Prevenção Definitiva no Easy Guide

Fazer recurso recupera o valor. Evitar a glosa protege o fluxo de caixa.

Recorrer da Glosa 1007 é um retrabalho operacional que custa caro e atrasa seus recebíveis. O Easy Guide valida as guias no momento do agendamento, impedindo que essa rejeição ocorra antes de emitir a guia.

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