O código numérico de 8 dígitos lançado na guia não existe na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) ou não está cadastrado na tabela de procedimentos da operadora.
O código numérico de 8 dígitos lançado na guia não existe na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) ou não está cadastrado na tabela de procedimentos da operadora.
Os motivos mais frequentes identificados pelas auditorias dos convênios para aplicar o código 1701 incluem:
Siga este roteiro operacional padronizado para protocolar a contestação no portal da operadora:
Marque os itens reunidos antes de enviar o recurso (salvo automaticamente):
ILUSTRÍSSIMO AUDITOR MÉDICO / DEPARTAMENTO DE RECURSO DE GLOSAS OPERADORA DE SAÚDE: [NOME_DA_OPERADORA] PRESTADOR: [NOME_DO_HOSPITAL_OU_CLINICA] | CNES: [NUMERO_CNES] | CÓDIGO PRESTADOR: [COD_PRESTADOR] ASSUNTO: RECURSO ADMINISTRATIVO DE GLOSA – CÓDIGO TISS 1701 (CÓDIGO DO PROCEDIMENTO INFORMADO INVÁLIDO OU INEXISTENTE NA TABELA CONTRATUAL) PROTOCOLO / LOTE GLOSADO: [NUMERO_LOTE_OU_PROTOCOLO] GUIA TISS N.º: [NUMERO_DA_GUIA_TISS] BENEFICIÁRIO: [NOME_DO_PACIENTE] | CARTEIRINHA N.º: [NUMERO_CARTEIRINHA] DATA DO ATENDIMENTO: [DD/MM/AAAA] | VALOR RECORRIDO: R$ [VALOR_EM_REAIS] Prezados Senhores, Vimos por meio deste interpor RECURSO DE GLOSA referente ao item supracitado, objeto da glosa sob o código TISS 1701 (CÓDIGO DO PROCEDIMENTO INFORMADO INVÁLIDO OU INEXISTENTE NA TABELA CONTRATUAL), fundamentando-se nos seguintes fatos e disposições normativas: 1. DO ATENDIMENTO E REGULARIDADE TÉCNICA: O procedimento/atendimento foi devidamente realizado em estrita consonância com a boa prática médica, indicação clínica comprovada e em conformidade com as Diretrizes de Utilização (DUT) e Padrão TISS da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. DA JUSTIFICATIVA FÁTICA E COMPROVAÇÃO: Em análise ao motivo apontado pela auditoria, esclarecemos que: - O atendimento cumpriu integralmente os critérios de elegibilidade, autorização prévia e execução documental exigidos na data do evento. - Os documentos comprobatórios anexos (prontuário, espelho de elegibilidade/token, laudos de exames, folhas de sala e prescrição) atestam a inequívoca pertinência e prestação do serviço. - Observação técnica específica: Nunca utilize códigos internos da sua clínica no arquivo XML enviado aos convênios. Toda conta TISS deve ser mapeada estritamente para a Tabela TUSS da ANS de 8 dígitos. 3. DOS DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE RECURSO: a) Cópia da Guia TISS original com autorização/assinatura; b) Comprovante de validação de elegibilidade e token biométrico na data do atendimento; c) Espelho do prontuário médico e notas de auditoria do prestador; d) Documentação de suporte em conformidade com a RN n.º 395/438 da ANS. Diante do exposto, requer-se o ACATAMENTO INTEGRAL deste recurso e a consequente liberação do pagamento no próximo demonstrativo de retorno. Nestes termos, Pede deferimento. [CIDADE - UF], [DATA_ATUAL] ___________________________________________________ [NOME_DO_FATURISTA_OU_AUDITOR] Setor de Faturamento e Auditoria Médica - [NOME_DA_INSTITUICAO] Contato: [EMAIL_CONTATO] | [TELEFONE_CONTATO]
Nunca utilize códigos internos da sua clínica no arquivo XML enviado aos convênios. Toda conta TISS deve ser mapeada estritamente para a Tabela TUSS da ANS de 8 dígitos.
A ANS publica periodicamente as versões da TUSS com a lista de códigos incluídos, alterados e descontinuados.
O padrão TISS exige obrigatoriamente a codificação TUSS em todas as transações eletrônicas reguladas pela ANS.
